Toda la verdad sobre el diagnóstico de bruxismo
El debate e investigación sobre el fenómeno del bruxismo sigue en pleno apogeo en la actualidad y en especial, en el ámbito académico.
En esta entrada, exponemos diferentes puntos de vista sobre el bruxismo y su diagnóstico.
Nos hicimos la pregunta sobre qué se sabía exactamente del bruxismo, cómo se había estudiado hasta el momento, preguntas cómo:
- ¿Quién es y quién no es bruxista?
- ¿Sólo algunas personas hacen bruxismo o todas?
- ¿El desgaste dental se explica por el bruxismo? ¿En qué medida?
- ¿El bruxismo explica mi dolor de mandíbula o mi cefalea?
Antes de continuar, puedes visitar la anterior entrada sobre fisiología del bruxismo, en la que desarrollamos cómo y por qué se produce el bruxismo. En esta entrada, nos centraremos en cómo se diagnostica, si es que se puede.
CÓMO SE DIAGNOSTICA EL BRUXISMO
El equipo de FisioCraneo lideró una investigación al respecto publicada a finales de 2023 en la que identificó hasta 73 formas diferentes de diagnosticar el bruxismo (1). No obstante, no todos los métodos tienen la misma validez ni evalúan lo mismo, lo explicamos a continuación.
El bruxismo, por definición es una «actividad involuntaria de la musculatura masticatoria y no es un trastorno del movimiento ni del sueño en personas por lo demás sanas«, es decir, que no se considera una patología, con lo que no necesita tratamiento, más adelante veremos porqué. La primera pregunta que nos acecha vista la definición sería:
¿Todas las personas tienen actividad involuntaria de la musculatura masticatoria o sólo algunas?
La respuesta es sí, todas las personas en el mundo pueden tener de forma natural movimientos involuntarios de la musculatura masticatoria tanto durante el sueño como durante la vigilia. Por tanto, el bruxismo es un fenómeno natural de la condición humana (ver entrada anterior).
A pesar de esta primera conclusión es lícito preguntarse si demasiada actividad masticatoria puede significar que hay un problema de base o desencadenar otros problemas. Por lo que una interesante pregunta fue cómo medir el bruxismo.
El profesor Gilles J. Lavigne y un equipo de investigadores evaluaron a 36 sujetos (18 bruxistas y 18 controles) durante varias noches mediante polisomnografía para estimar las diferencias entre los dos grupos (2).
¿Quienes eran los sujetos?
Los participantes fueron sujetos voluntarios, que recibieron compensación económica por participar en el estudio y que cumplían los siguientes criterios:
- Tener entre 20 y 45 años.
- Reproducir sonidos de rechinar los dientes al menos 5 noches a la semana durante 6 meses.
- Que los sonidos estuvieran confirmados por el compañero de cama o habitación.
- Cumplir al menos 1 de los 3 criterios siguientes:
- Desgaste dental o puntos brillantes en las restauraciones de acuerdo con la clasificación 1 o 2 de Johansson et al. 1993 (3).
- Reportar dolor o fatiga en la musculatura masticatoria por la mañana.
- Hipertrofia del masetero medida con los dedos si el músculo en contracción triplicaba su volumen respecto al reposo.
Estos criterios, además de muy discutibles en la actualidad, tienen un gran sesgo, puesto que los participantes recibían una compensación económica para un diagnóstico totalmente subjetivo, aunque en su defensa, en ese momento, tampoco había otros criterios mejores. Como veremos, el problema fue que se abrazó con demasiado entusiasmo estos hallazgos.
Todos ellos, se sometieron a 2 noches consecutivas de evaluación, considerando la primera noche de adaptación y la segunda de evaluación. Este punto también es muy crítico, puesto que la arquitectura del sueño es muy variable en un mismo individuo de un día a otro, como han demostrado estudios posteriores.
Se consideraron las contracciones de los maseteros en tres categorías en función de si eran:
A) rítmicas (fásicas); B) sostenidas (tónicas); o C) mixtas.
Se consideraron que los episodios de bruxismo correspondían a:
- 1 episodio fásico = Al menos 3 ráfagas de 0.25 a 2 segundos de duración separadas por intervalos sin ráfagas.
- 1 episodio tónico = Ráfaga sostenida por al menos 2 segundos de duración.
- En ambos casos la actividad en la electromiografía como mínimo superaba el 20% basándose en otro estudio realizado en 1991 no accesible ni disponible en la actualidad (4).
Previamente a la evaluación se realizaron pruebas para calibrar la electromiografía, que mide actividad muscular, los sujetos realizaron cinco tareas: toser, tragar, realizar contracciones rítmicas (casquetear con los dientes), movimientos laterales y de protusión de la mandíbula, y finalmente contracción máxima apretando los dientes obteniendo los valores del 100%, 50% y 20% de la máxima contracción voluntaria.
Una vez registradas las noches en todos los sujetos se obtuvieron los siguientes resultados representados aquí en gráficos de elaboración propia:
En el grupo de bruxismo se obtuvieron los hallazgos siguientes:
- Hubo más episodios por hora en todas las fases del sueño
- El número de ráfagas por episodio fue ligeramente superior
- El número de ráfagas totales por hora también fue superior
Un hallazgo muy interesante fue que no hubieron diferencias entre el tiempo que los bruxistas y los controles estuvieron en cada fase del sueño, en el total de horas de sueño, ni en el tiempo para conciliar el sueño, ni tampoco en el número de despertares nocturnos. Por lo tanto, la arquitectura del sueño y el bruxismo no están asociadas. Podría ser que la calidad y el metabolismo entre otros factores durante el sueño explicaran mejor el bruxismo.
Con estos resultados,
¿Podemos concluir que el bruxismo es la causa del dolor y del desgaste?
Rotundamente, NO. Solamente podemos concluir que se ha conseguido separar sujetos bruxistas de no bruxistas. Si recordamos los criterios de inclusión del estudio, resultó que en el número de pacientes que reportaron dolor o fatiga en la musculatura masticatoria por la mañana fue de 6 pacientes de los 18 y ninguno reportó dolor, sólo reportaron fatiga.
El estudio describe que la mayoría de episodios fueron de tipo fásico (52.5%) o mixtos (36.1%) y sólo el 11.4% fueron de tipo tónico. Basándonos en la definición de evento bruxista y en las medias reportadas, los sujetos bruxistas tuvieron como mucho 108 ráfagas por hora.
Hagámos algunas cuentas:
Aplicando los porcentajes, estos episodios se distribuyen en 56.7 ráfagas de tipo fásico, 39 mixtas y 12.3 de tipo tónico. Sabemos que las de tipo fásico duran menos de 2″, por lo que si aceptamos esa duración suman un total de 113.4″ (56.7 x 2″).
Las de tipo tónico al menos duran 2″, si le otorgamos un valor medio arbitrario de 10″ obtenemos 513″ que sumados a los de las ráfagas de tipo fásico son un total de 626.4″, lo equivalente a 10’30» de actividad muscular bruxista por encima del 20% de la contracción máxima voluntaria a lo largo de una noche de 7h 30′ de media.
Además, si consideramos que el 65% de estos movimientos se asociaron a movimientos del cuerpo entero, podemos asumir que no todas las contracciones fueron eventos propiamente bruxistas, si no actividad espontánea asociadas a los cambios de posición durante la noche. Aún así, no corregiremos este porcentaje para estas cuentas de manera que aceptamos estos 10′ 30″ de media de actividad bruxista durante el sueño.
Finalmente, el estudio estableció cuatro niveles para la intensidad del bruxismo basándose en el número de actividades bruxistas o también llamadas actividades musculares masticatorias rítmicas (AMMR) por hora de sueño. Esos niveles se establecen bajo el siguiente criterio:
Bruxismo severo: ≥ 9 eventos de AMMR por hora.
Bruxismo moderado: Entre ≥ 4 y 9 eventos de AMMR por hora.
Bruxismo leve o de baja frecuencia: Entre 1 evento y 2.2 eventos de AMMR por hora.
Controles o sujetos sin bruxismo: Menos de 1 evento de AMMR por hora.
En este punto las dos preguntas obligadas serian:
- ¿Cuánta variabilidad existe de actividad bruxista en un mismo sujeto a lo largo de varias noches?
- ¿Son 10 minutos de actividad muscular por encima del 20% un tiempo suficiente como para provocar desgaste, fatiga o hipertrofia del masetero?
Para la primera pregunta, el mismo Gilles Lavigne diseñó otro estudio en el que se evaluaron nueve sujetos con bruxismo moderado o severo, acorde a las categorías determinadas en el estudio anterior (5) y se revisó la literatura encontrando que la actividad bruxista cambia de forma moderada a lo largo de los meses e incluso a lo largo de una misma semana. Por lo tanto, a los pacientes que reportan a diario pesadez o tensión muscular, fatiga mandibular o limitación a la apertura especialmente al despertar, no les podemos atribuir el bruxismo como causa de todos estos síntomas.
Para la segunda pregunta, lo que queda claro es que 10′ de actividad, no sostenida si no con interrupciones, parece ser muy poco tiempo como para justificar esos síntomas, con los que deben existir otros mecanismos que expliquen los síntomas auto-reportados que abordaremos en la siguiente entrada sobre bruxismo.
Tampoco el desgaste dental es explicado por el bruxismo, al menos, no únicamente, ya que las causas de desgaste pueden ser múltiples, incluyendo factores bioquímicos y metabólicos que no se analizan en esta entrada, pero por resumir, una peor calidad del tejido dental lleva a su desgaste independientemente de la actividad bruxista. Además, estos signos no se corresponden con la actualidad del paciente y pueden ser elementos del pasado y no representar el estado actual de actividad bruxista.
Con tan poca fiabilidad diagnóstica, realizamos des de el equipo de FisioCraneo una búsqueda de todas las formas en las que se habían incluido pacientes con bruxismo encontrando 73 métodos diferentes en total, que clasificamos en diez categorías. Para cada categoría se agruparon los métodos en subcategorías. Por ejemplo: Cuando el método era un diagnóstico mediante polisomnografía, esta podía realizarse en un laboratorio o en casa del paciente, durante una o hasta cuatro noches, contemplando una noche de adaptación o no.
Si existe tanta variabilidad dentro del diagnóstico del bruxismo con un mismo método, es evidente que cambiando o modificando el método el diagnóstico aumente más esta variabilidad. Si además, existen hasta 73 métodos distintos para el diagnóstico del bruxismo, esta variabilidad es total, y la invalidez en el diagnóstico es absoluta (ver tablas y discusión del estudio publicado).
DISCUSIÓN Y REFLEXIONES FINALES:
El diagnóstico del bruxismo se realiza de manera arbitraria y con métodos con muy baja validez. Hasta el momento los síntomas de fatiga, limitación de apertura, mandibulares no se explican por el bruxismo, así como tampoco el desgaste dental, la sensibilidad dental y otros signos físicos en los tejidos de la cavidad oral que pueden no corresponder con el estado de bruxismo actual. De tal forma que los signos y síntomas expuestos deben explicarse mejor por otros mecanismos que el bruxismo.
No sería de interés discutir este tema si los pacientes que sufren de síntomas como fatiga mandibular, dolor, limitación de la apertura bucal y discapacidad a los que se les diagnostica de bruxismo no acabaran, por sistema, tratados con tratamientos caros e ineficientes que no solventan el problema de base y que acarrean costes económicos sufragados por los propios pacientes.
En este sentido, la toma de decisiones sobre el tratamiento debe ser informada para el paciente, que debe comprender qué puede esperar del tratamiento que se le ofrece. Los supuestos signos y síntomas asociados al bruxismo, realmente tienen otras explicaciones que abordaremos en otra entrada y su manejo es más simple, más efectivo y menos costoso de lo que en la práctica clínica se realiza en la mayoría de ocasiones.
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BIBLIOGRAFÍA
- Padros-Auge, J., Nouhaila, Z., Miquel, C., Morales-Vigo, A., Sebastién, C., & Laurine, P. (2023). Diagnostic criteria for bruxism: A Scoping Review. Journal of Oral Health and Oral Epidemiology, 12(3), 98-104.
- Lavigne, G. J., Khoury, S., Abe, S., Yamaguchi, T., & Raphael, K. (2008). Bruxism physiology and pathology: an overview for clinicians. Journal of oral rehabilitation, 35(7), 476–494
- Johansson, A., Haraldson, T., Omar, R., Kiliaridis, S., & Carlsson, G. E. (1993). A system for assessing the severity and progression of occlusal tooth wear. Journal of oral rehabilitation, 20(2), 125–131.
- Kondo, K., & Clark, GT. (1991). A method for detecting a bruxism event. J Dent Res 70, 1969.
- Lavigne, G. J., Guitard, F., Rompré, P. H., & Montplaisir, J. Y. (2001). Variability in sleep bruxism activity over time. Journal of sleep research, 10(3), 237–244.
